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第489章答案出现！(第1/2页)
第三天上午，赵思思把最后一批数据补进表格以后。
办公室里依然没有出现一个足以解释全部并发症的答案。
赵思思盯着电脑屏幕，看了很久，最后把统计窗口关掉。
“没有共同变量。”
他说这句话时，声音里没有挫败，更像是在陈述一个不得不接受的事实。
李明远正在看第十九例手术，听见以后停下视频。
“是不是样本量太小？”
“当然小，可现在不是显著性的问题。”赵思思把椅子向后推了一点，“即使只看原始分布，也找不到一致趋势。并发症组不是压力更高，不是球囊更大，不是扩张次数更多，也不是病变更复杂。甚至有两例使用的压力比无并发症组均值还低。”
“术者经验呢？”
“都不是低年资术者。”
“影像使用不足？”
“确实不足。”赵思思说，“但二十八例里面大部分都没有常规使用IVUS，并发症只发生了四例。这个因素可以解释为什么术者对病变判断不够充分，却解释不了为什么偏偏是这四例出事。”
林峰站在白板前，把“影像不足”后面的问号重新圈了一遍。
“也就是说，我们现在能确认三个问题。第一，适应证比原来宽了；第二，血管内影像使用不足；第三，基层医院处理复杂并发症的余地更小。可这三个问题都是真的，却都不是那四例并发症的共同原因。”
没有人接话。
周成坐在会议桌一端，面前摆着临江市四例并发症的打印资料。
他从早上开始便没有再反复看那些已经被核对过的器械和压力，而是把每一例手术的完整时间轴重新画在纸上，从患者进入导管室开始，到导丝通过、第一次预扩、第二次处理、支架植入或者并发症发生，每一个节点都用直线连接起来。
四条时间轴画完以后，差异依旧存在。
穿孔发生在第二次高压球囊扩张之后。
夹层发生在更换较大球囊以后。
支架贴壁不良发生在术者认为病变已经充分预处理、直接植入支架之后。
急性支架血栓那例则在术后复查时发现局部膨胀不足，回头看原始录像，术者在植入前也做过两次扩张。
表面上，它们连发生问题的阶段都不一致。
“把四例同时放出来。”
周成开口。
李明远把四段视频调到四块屏幕上，并根据手术时间进行缩放，尽量让每一段都从最后一次关键处理前开始。
“都从第一次达到预期效果的位置开始。”周成说道。
李明远转头看他。
“哪一个算达到预期？”
“按我们最早的最低标准。”
这句话让林峰立即明白了他的意思。
早期建立技术时，他们从来不以“做到最好”作为唯一目标，而是先定义一个足以安全植入支架的最低标准。
随着时间推移，技术逐渐成熟，团队手里的病例也越来越复杂，原本用于保证安全的“最低标准”慢慢变成了教学材料里的基础要求。
真正有经验的术者知道达到最低标准以后只是获得了继续或停止的选择，并不意味着必须完成后续每一个步骤，可对于刚学习这套技术的人来说，流程图上的箭头往往只有一个方向。
李明远重新拖动四段视频。
第一例穿孔患者，第一次球囊扩张以后，原本明显的腰征已经基本消失，重新造影时血流稳定，病变段没有明显撕裂，虽然残余狭窄仍然存在，但已经具备支架植入条件。
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第二例夹层患者，第一次处理以后，病变打开程度并不完美，可近端和远端血管衔接尚可，分支血流正常，如果在当时选择更保守的器械尺寸，或者直接结束进一步扩张，也未必不能完成手术。
第三例支架贴壁不良患者，病变预处理已经达到基础目标，术者却因为局部球囊形态不够对称，又追加了一次扩张，反而造成局部血管壁反应不均，后续支架植入时出现一侧膨胀不足。
第四例急性支架血栓患者，在最后一次预扩之前，病变已经出现裂隙，血管条件足以进行下一阶段，术者却按照培训中“逐级充分扩张”的路径完成了原定步骤，随后植入支架，局部损伤和膨胀不足同时存在，最终成为血栓形成的基础。
四段视频停在四个不同时间点。
病变都已经打开，不是达到最理想的状态，却都已经达到可以重新做出选择的状态。
周成看了很久：“往后放。”
视频继续，四名术者都没有明显犹豫。
动作没有错，器械没有错，压力也没有越界，他们只是把每一个计划中的步骤都做完了。
陈雨坐在最后一排，面前还放着那张记录了近六十例手术决策节点的表格。
她低头看了看自己的记录，又看向屏幕，终于把前两天始终说不清楚的感觉说了出来。
“他们每一步都知道下一步要做什么。”
林峰转头。
李明远盯着四段视频，脸色逐渐变了。
他最初关注的是适应证，是器械选择，是压力和次数。
他始终认为，只要把操作参数查清楚，总能在某个位置找到偏差。
可现在回头看，真正的问题根本不在某一次操作是否超过标准，而在于术者把标准当成了必须完整执行的路径。
按照流程完成手术，本来不该成为错误。
可血管从来不会按照流程图生长。
同样的钙化程度，同样的球囊压力，落在不同年龄、不同血管壁、不同病变长度的患者身上，反应不可能完全一致。
流程只能告诉术者有哪些工具、通常按照什么顺序使用，却不能代替他在每一步结束以后重新判断血管是否还需要承受下一次操作。
录像继续播放。
早期三十例手术里，类似的停顿大量存在。
有时只有十几秒，有时持续一两分钟。
有时周成会解释为什么不再继续，有时只是盯着屏幕，最后改变原定计划。
更重要的是，他并没有一套完全固定的停止条件。
同样是残余狭窄百分之三十，有些患者继续处理，有些患者直接进入支架植入。
同样是球囊腰征没有完全消失，有时换器械，有时却接受这个结果。
“因为血管不一样。”李明远低声说道。
“患者也不一样。”林峰补了一句。
陈雨翻着自己的记录，“您的早期手术里，计划经常变。”
“对。”周成说道，“临江市的手术里，计划很少变。”
会议室再次安静下来。
答案已经出现，而且比他们原先设想的更让人难以接受。
不是基层医生没有按照培训做，恰恰相反，他们按照培训做得太完整。
……